医保简介

    医疗保险政策简介

    1、基本医疗保险:基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金两部分构成。
   (1)个人帐户主要支付门诊费用,包括:①门诊发生的费用;②在定点零售药店购药的费用;③住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人支付部分的费用;④门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用;⑤统筹基金起付标准以下的费用。
   (2)统筹基金支付包括:①住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分;②门诊紧急抢救医治应由统筹基金支付的部分;③门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分;④门诊治疗的肾透析、肿瘤放化疗、器官移植抗排异等特殊慢性病应由统筹基金支付的部分。
    2、大额医疗补助保险
    西安市城镇职工大额医疗补助保险缴费标准为8元/人.月,单位负担80% 即6.4元;个人负担20%即1.6元;在职职工和退休职工均应缴费。主要用于解决职工医疗费用在基本医疗保险最高支付限额(当年社会年平均工资的4倍)及相应个人自付部分至大额医疗补助保险最高支付限额及相应个人自付部分的医疗费用,该段落费用统筹基金支付95%,职工个人负担5%。
    3、离休人员医疗统筹政策
    离休人员医疗统筹的对象包括:(1)按照中央和国家有关政策规定办理了离休手续,并取得离休荣誉证书的人员;(2)建国前参加革命工作符合原劳动人事部劳人险发[1983]3号文件规定,退休后享受本人原标准工资100%退休金的老工人。医疗保障适用范围是本市行政区域内的:(1)国家机关、事业单位和社会团体;(2)国有企业、城镇集体企业、股份制企业、民营企业、联营企业;(3)外商投资企业和港、澳、台商投资企业及其它各类企业。
    离休人员办理医疗统筹应携带的资料。凡符合《离休人员医疗保险实施细则》第四条第二款所列人员的各类用人单位应携带以下资料办理申报登记手续:(1)《西安市参加离休人员医疗保障单位基本情况登记表》;(2)《西安市符合参加离休人员医疗保障人员花名册》;(3)经组织部门批准的《离休干部审批表》和《建国前参加革命工作退休后享受原工资标准100%待遇审批表》;(4)离休人员离休证(原件)。
    离休人员门诊就医流程:(1)离休人员持身份证办就诊卡,经分诊后就诊,开具门诊处方或开具相关治疗、检查、检验单;(2)离休人员持就诊卡、各种单据在二楼医保科经办窗口审核;(3)持医保卡挂账结算,随后到相关科室检查、治疗、取药。
    离休人员入出院流程:(1)必须是本人选定的记帐医院(骨病、骨伤均可在红会医院登记结算);(2)出院时凭医保卡、身份证挂账结算。
    4、慢性病政策及年度补助标准
(1)门诊慢性病补助公式:补助金额(≤补助限额)=(当年门诊有效发票总额-700元起付线)×70%
(2)何为有效发票?即由正规药店或医院出具的清楚列明药物名称、剂量以及对症检查项目清单的陕西省医疗门诊收费票据。
(3)补助限额。即年度内门诊慢性病种最高补助限额,如下表:

病种

补助限额

病种

补助限额

强直性脊柱炎

8000

系统性红斑狼疮

8000

冠心病

8000

慢性活动性肝炎

8000

慢性肾小球肾炎

8000

精神疾病

8000

类风湿性关节炎

8000

肝硬化失代偿期

8000

糖尿病

5000

慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿

8000

高血压Ⅱ期

5000

血友病

20000

高血压Ⅲ期

8000

恶性肿瘤晚期

20000

脑血管病恢复期

8000

白血病

20000

多耐药肺结核

5000

慢性再生障碍性贫血

5000

帕金森综合症

8000

特发性血小板减少性紫癜

8000

视神经萎缩

5000

器官移植术后

20000

肾病综合征

8000

癫痫

5000

阿尔兹海默症

8000

紫癜性肾炎

5000

巨趾

5000

甲亢

5000

甲减

5000

慢性肺源性心脏病

8000

肝豆状核变性

8000

风湿性心脏病

5000

慢性肾功能衰竭

8000

骨髓增生异常综合征

8000

硬皮病

5000

扩张性心肌病

5000

慢性肾功能衰竭尿毒症期

20000

 

 

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